TUTKITTUA TIETOA MAAILMALTA
Keskeinen sisältö
Iäkkäiden kaatumiset ovat yleisiä. Kaatumisten taustalta on löydettävissä erilaisia vaaratekijöitä, joihin puuttumalla kaatumisia voidaan tehokkaasti ehkäistä. Moniosaiset kaatumisten ehkäisyohjelmat sisältävätkin toimenpiteitä, joiden avulla yksilöllisiin vaaratekijöihin voidaan vaikuttaa. Tutkimusnäyttöä moniosaisten ehkäisyohjelmien vaikuttavuudesta on saatu useissa yksittäisissä tutkimuksissa. Useita eri tutkimuksia yhteenkokoavissa katsauksissa näyttö moniosaisten ohjelmien vaikuttavuudesta on kuitenkin edelleen ristiriitaista. Moniosaisten ohjelmien vaikuttavuutta on vaikea verrata toisiinsa, koska kaatumisten ehkäisyn toimenpiteet ovat yksilöllisesti suunniteltuja eivätkä tutkimuksissa käytössä olleet interventiot siten ole täysin yhtenäisiä keskenään.
Tausta
Joka kolmas yli 65-vuotias kotona asuva iäkäs kaatuu vähintään kerran vuodessa. Vaikka kaatumisten ilmaantuvuus on vuosien saatossa laskenut, tulee niiden lukumäärä nousemaan tulevaisuudessa iäkkäiden henkilöiden lukumäärän kasvaessa.
Kaatuminen johtuu usein usean vaaratekijän yhteisvaikutuksesta. Tällöin vaikutus voi olla suurempi kuin yksittäisten vaaratekijöiden summa. Moniosaisia, useampaan kaatumisen vaaratekijään puuttuvia kaatumisten ehkäisyohjelmia suositaan monien eri maiden kaatumisten ehkäisystrategioissa.
Systemaattisista katsauksista saatu tutkimusnäyttö moniosaisten kaatumisten ehkäisyohjelmien vaikuttavuudesta on kuitenkin vähäinen. Moniosaisissa ohjelmissa kaatumisten ehkäisyn toimenpiteet on suunniteltu yksilöllisesti kullekin tutkittavalle. Siten myös tutkimuksissa käytettyjen kaatumisten ehkäisyn toimenpiteiden kirjo laaja ja tutkimuksia on vaikea verrata toisiinsa. Osassa tutkimuksista myös seuranta-ajat ovat lyhyitä.
Monipuolinen tasapaino- sekä lihasvoimaharjoittelua sisältävä liikuntaharjoittelu on tutkimuksen mukaan tehokkain yksittäinen keino ehkäistä kotona asuvien iäkkäiden kaatumisia. Siksi monipuolinen liikuntaharjoittelu on myös eniten käytetty kaatumisten ehkäisyn toimenpide moniosaisissa kaatumisten ehkäisyohjelmissa. Tässä katsausartikkelissa haluttiin päivittää tutkimusnäyttöä moniosaisten kaatumisten ehkäisyohjelmien vaikuttavuudesta kaatumisiin sekä mm. kaatumisten aiheuttamiin murtumiin.
Tutkimusasetelma
Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi
Menetelmät
Tutkimushaku tehtiin terveystutkimuksen yleisimmistä tietokannoista ja rajattiin päättymään heinäkuuhun 2018. Katsaukseen otettiin mukaan satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia (RCT), joissa kaatumisia ja kaatumisvammoja pyrittiin ehkäisemään moniosaisilla kaatumisten ehkäisyohjelmilla tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Toissijaisesti tutkijat halusivat selvittää, onko tavanomaisen hoidon ohella käytetyllä neuvonnalla (kirjallinen tai visuaalinen materiaali, suullinen neuvonta) vaikutusta kaatumisiin. Katsaukseen valittujen tutkimusten seurannan tuli myös olla riittävän pitkä (≥12 kuukautta).
Mukaan hyväksyttiin tutkimuksia, joissa tutkittavat olivat yli 65-vuotiaita ja kotona asuvia. Moniosaiseksi kaatumisten ehkäisyohjelmaksi hyväksyttiin ohjelma, jossa iäkkäiden kaatumisia pyrittiin vähentämään vähintään kahdella erilaisella toimenpiteellä (multifactorial). Molempien toimenpiteiden tuli olla valittu iäkkään yksilöllisten kaatumisten vaaratekijöiden kartoittamisen perusteella. Katsauksesta poissuljettiin tutkimukset, joissa tutkittavien taustalla oli aivoverenkierron häiriöitä tai Parkinsonin tautia.
Tutkimuksen päämuuttujana oli kaatumisten lukumäärä (number of falls per person-years). Toissijaisina muuttujina tarkasteltiin mm. toistuvia kaatumisia, kaatumisesta seuranneita murtumia sekä sairaalahoitoon ja terveydenhuollon ammattilaisen kontaktiin johtaneita kaatumisia.
Kaksi tutkijaa arvioi mukaan valittavien tutkimusten laatua huolellisesti. He arvioivat mm. mukaan otettavien tutkimusten tutkittavien ikää, sukupuolta ja lukumäärää, sisäänotto- ja poissulkukriteerejä sekä käytettyjen interventioiden tyyppiä.
Moniosaisten kaatumisten ehkäisyohjelmien vaikutuksia arvioitiin esiintyvyyssuhteen (rate ratio, RaR) ja riskisuhteen (risk ratio, RR) avulla. Katsaukseen valittiin lopulta 41 RCT-tutkimusta, joissa oli yhteensä 19 369 tutkittavaa. Tutkimuksissa käytetty seuranta-aika vaihteli 12:sta 48 kuukauteen. Tutkimukset oli tehty 14 eri maassa. Tutkittavien keski-ikä eri tutkimuksissa vaihteli 72–85 ikävuoden välillä. Enemmistö tutkittavista oli naisia.
41 tutkimuksesta noin puolessa (n=21) kaatumisten ehkäisyn toimenpiteet kohdistuivat suoraan havaittuihin yksilöllisiin kaatumisten vaaratekijöihin. Puutteellisen tutkimusraportoinnin perusteella ei katsaukseen valituista tutkimuksista aina käynyt ilmi, mitkä olivat tärkeimmät kaatumisten ehkäisyyn käytetyt toimenpiteet.
Päätulokset
Moniosaiset kaatumisten ehkäisyohjelmat vähensivät kaatumisia tavanomaiseen hoitoon verrattuna 20 tutkimuksessa (RaR 0.79, 95 % luottamusväli (LV) 0.70–0.88, 20 tutkimusta, joissa 10 116 tutkittavaa). Kaatumisvaaraan ja toistuviin kaatumisiin moniosaisilla interventioilla voitiin vaikuttaa 30 tutkimuksessa mutta vaikutus oli selvästi pienempi (RR 0.95, 95 % luottamusväli (LV) 0.90–1.00, 30 tutkimusta, joissa 13 817 tutkittavaa, I2=56 %). Näyttö moniosaisten kaatumisten ehkäisyohjelmien vaikuttavuudesta kaatumisten aiheuttamien murtumakaatujien määrään sekä terveydenhuollon kontaktia vaativien vammakaatujien määrään jäi epävarmaksi.
Johtopäätökset
Moniosaisilla kaatumisten ehkäisyohjelmilla voidaan vähentää kaatumisten määrää tavanomaiseen hoitoon verrattuna. Tämä on linjassa Vuonna 2018 julkaistun Cochrane katsauksen tulokseen. Katsauksen perusteella ei moniosaisilla kaatumisten ehkäisyohjelmilla ollut vaikutusta kaatumisten aiheuttamien murtumakaatujien määrään eikä terveydenhuollon kontaktia vaativien vammakaatujien määrään.
Moniosaisissa kaatumisten ehkäisyohjelmissa keskitytään useampaan kuin yhteen kaatumisten vaaratekijään. Näissä ohjelmissa käytetyt kaatumisten ehkäisyn toimenpiteet ovat myös yksilöllisesti suunniteltuja. Näin jo yhden tutkimuksen sisällä tutkittaville suunnatut kaatumisten ehkäisyn toimenpiteet voivat erota tutkittavien välillä. Tutkimukset voivat erota toisistaan myös niiden toteutuksen perusteella. Osassa interventioista mm. liikuntaharjoittelu voi olla ohjattua, toisissa omatoimista. Osin myös kaatumisten ehkäisyn toimenpiteiden suunnittelija voi olla eri kuin toimenpiteiden toteuttaja. Moniosaisissa kaatumisten ehkäisyohjelmissa käytettyjen toimenpiteiden heterogeenisyys vaikuttaakin niistä saatavan näytön asteeseen.
Tutkimusnäyttö liikuntaharjoittelun vaikutuksesta kotona asuvien iäkkäiden kaatumisten ehkäisykeinona on vahvaa. Liikuntaharjoittelu olikin eniten käytetty kaatumisten ehkäisyn toimenpide katsaukseen valituissa tutkimuksissa (35/41). Toiseksi eniten käytössä oli kodin vaaratekijöiden kartoitus sekä avustavan teknologian käyttö (31/41). Muun muassa nämä kuuluivat ohjelmaan myös katsaukseen valitussa UKK-instituutissa toteutetussa KAAOS-tutkimuksessa (Palvanen ym. 2014).
KAAOS-tutkimuksessa suurentuneessa kaatumis- ja murtumavaarassa oleville tehtiin laaja-alainen kartoitus liikunta- ja toimintakyvystä, sairauksista, lääkityksestä, ruokavaliosta, muistitoiminnoista, mielialasta ja näöstä. Tutkimukseen sisältyi myös kotikäynnit, joilla kartoitettiin kodin vaaranpaikkoja sekä tyypillisimpiä puutteita kodin turvallisuudessa kaatumisten ehkäisyn näkökulmasta. Kaatumisvaaran kartoituksen perusteella osallistujille laadittiin yksilöllinen suunnitelmakaatumisvaaran vähentämiseksi. Tutkimuksen seuranta-aika oli 12 kuukautta ja tulosten mukaan moniosaisella yksilöllisesti laaditulla suunnitelmalla voitiin vähentää lähes joka kolmas kaatuminen ja kaatumisvamma.
Tutkimuksen toteuttamisen arviointi
Tutkimus on toteutettu laadukkaasti meta-analyysina ja sen näytön vahvuutta (certainty of the evidence) on arvioitu tilastollisen merkitsevyyden lisäksi GRADE-näytön kautta. Tulosten luotettavuutta heikentää moniosaisten kaatumisten ehkäisyohjelmien yksilöllinen luonne ja siitä johtuva tutkimusten välinen heterogeenisyys.
Referoitu tutkimus
Avainsanat
Iäkkäät, kaatumisten ehkäisy, kaatumisvammojen ehkäisy, liikunta
Lyhennelmän laatija
Tanja Kulmala
suunnittelija, projektityöntekijä, UKK-instituutti