Naishoitajien selkäkipujen ehkäisytutkimus

Lihaskuntoharjoittelun ja neuvonnan vaikuttavuus ja kustannustehokkuus epäspesifin selkäkivun voimakkuuteen ja uusiutumiseen, alaselän liikehallinnan häiriöihin ja välttämiskäyttäytymiseen naishoitajille (NURSE-RCT).

Tulokset

Selkäkivun voimakkuus ja häiritsevyys työssä vähenivät merkittävästi vain yhdistelmäryhmässä. Työhön liittyvä kivun pelko väheni sekä yhdistelmä- että lihaskuntoryhmässä ja fyysiseen aktiivisuuteen liittyvä kivun pelko ainoastaan lihaskuntoryhmässä. Selkäneuvonta yksinään ei ollut vaikuttava menetelmä. Selkäkipuun liittyvät kokonaiskustannukset, kuten lääkäri-, terveydenhoitaja- ja fysioterapeuttikäynnit, sekä päivien lukumäärä sairauspoissaoloissa olivat 12 kuukauden jälkeen merkittävästi pienemmät yhdistelmäryhmässä suhteessa vertailuryhmään. Mikään tutkimusryhmä ei ollut kustannusvaikuttava sairauspoissaolojen tai elämänlaadun osalta. Tutkittavat osallistuivat ryhmiin omalla ajallaan työpaikkojen läheisyydessä, ja osallistumisaktiivisuus vaihteli. Yhdistelmäryhmään arvotuista lähes puolet harjoitteli vähintään kerran viikossa ja 57 % osallistui ainakin viiteen neuvontaan. Lihaskuntoryhmään arvotuista 58 % harjoitteli vähintään kerran viikossa. Neuvontaryhmään arvotuista 42 % osallistui ainakin viiteen neuvontaan. Kivun intensiteetti ja häiritsevyys työssä lisääntyivät sekä yhdistelmä- että lihaskuntoryhmässä, myös työhön liittyvä kivun pelko ja päivien lukumäärä sairauspoissaolojen osalta lisääntyivät. Sairauspoissaolojen määrä oli pienin yhdistelmäryhmässä (0.16 vs. 1.97–6.57, p=0.003). Mikään tutkimusryhmistä ei ollut kustannusvaikuttava sairauspoissaolojen osalta; yhdistelmäryhmässä elämänlaatu parani 1120 eurolla kustannusvaikuttavasti.

Vaikuttavuus

Lihaskuntoharjoittelu ja selkäneuvonta ovat vaikuttava yhdistelmähoito selkäkivun pitkittymisen ehkäisyyn ja edistävät kustannusvaikuttavasti tutkittavien elämänlaatua. Osa tutkimuksessa 6 ja 12 kuukauden kohdalla saavutetuista hyödyistä olivat hävinneet 24 seurantakuukauden jälkeen. Tutkittavien osalta oli kuitenkin tärkeää terveyteen liittyvän elämänlaadun paraneminen. Yhteiskunnan kannalta oli puolestaan merkittävää, että muutos saavutettiin kustannusvaikuttavasti.

Tausta

Hoitohenkilöstö siirtyy Suomessa työkyvyttömyyseläkkeelle keskimäärin 56-vuotiaina. Yleisemmät syyt ennenaikaiseen eläköitymiseen ovat tule-sairaudet. Epäspesifi selkäkipu on merkittävin sairauspoissaolojen syy. Tule-sairauksien esiintyvyyden ja haittojen sekä niiden aiheuttamien työkyvyttömyyseläkkeiden ennustetaan kasvavan, koska väestö ikääntyy ja lihavuus, vähäinen liikunta ja huono fyysinen kunto yleistyvät. Hyvä tule-toimintakyky on tärkeä hoitohenkilöstön työkyvyn perusta, jonka ylläpitämiseksi tarvitaan monipuolista liikuntaa. Raskas fyysinen kuormitus lisää hoitajilla sekä fyysisiä oireita että henkistä väsymystä. Hoitotyössä kumarassa asennossa työskentely, potilaiden nostaminen ja siirtäminen kuormittavat erityisesti selkää. Keskeiset selkäkivun uusiutumista ja pitkittymistä ennustavat tekijät liittyvät akuutissa vaiheessa selän nivelsiteiden vaurioitumisen aiheuttamiin liikkeen hallinnan häiriöihin sekä kivun pelkoon ja välttämiskäyttäytymiseen. Luotettavien mittareiden puute vaikeuttaa edellä mainittujen tekijöiden ennakointia, näihin vaikuttavien vaaratekijöiden tunnistamista ja kuntoutusmenetelmien vaikuttavuuden tutkimista. Yleisesti akuutin epäspesifin selkäkivun jälkeen työhön paluuta edistäviä tekijöitä näyttävät olevan omat positiiviset oletukset toipumisesta ja vähentynyt liikkumisen pelko, huolestuneisuus ja varuillaanolo. Kipu monessa paikassa yhtä aikaa (multisite pain) on yhteydessä ja ennustaa työkyvyttömyyttä. Fyysinen harjoittelu ja neuvonta vaikuttavat edellä mainittuihin suotuisasti, mutta niiden sisällöstä ei ole yksimielisyyttä.

Tavoite

NURSE-RCT -tutkimuksella selvitettiin lihaskuntoharjoittelun ja neuvonnan vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta alaselkäkipuun, selän liikehallintaan ja välttämiskäyttäytymiseen. Tavoitteena oli vähentää työssä käyvien, epäspesifistä selkäkivusta kärsivien naishoitajien kipua, sen uusiutumista/pitkittymistä sekä niihin liittyviä toiminnan haittoja ja sairauspoissaoloja. Lisäksi tutkimuksessa kehitettiin menetelmiä hoitohenkilöstön fyysisen kuormittuneisuuden, suoritus- ja työkyvyn arviointiin sekä selkäkivun uusiutumisen ja pitkittymisen ennakointiin (HOITOALAN TESTIT -osahanke). Lihaskuntoharjoittelun avulla pyrittiin vähentämään alaselän liikehallinnan häiriöitä, joiden syynä pidetään selän nivelsiteiden, lihaskalvojen ja muiden venymiselle herkkien sidekudosten vaurioitumista haitallisessa kuormituksessa. Harjoittelun keskeinen tavoite oli korjata kivun aiheuttamia liikkeen hallinnan häiriöitä parantamalla lannerangan keskiasennon hallintaa ja tukemista eri aseinnoissa ja liikkeissä. Lisäksi harjoitettiin tasapainoa, koordinaatiota, vartalon lihasten kestävyyttä ja alaraajojen voimaa. Oletuksena oli, että harjoittelu auttaa välttämään alaselän haitallista kuormitusta, lisäksi rauhallisen hengityksen tahdissa tapahtuva lihaskuntoharjoittelu vaikuttaa autonomiseen hermostoon ja edistää palautumista Neuvonta pohjautui kognitiivis-behavioristiseen menetelmään. Tavoitteena oli muuttaa kipuun liittyviä negatiivisia uskomuksia, vähentää fyysiseen toimintaan liittyvää välttämis- ja pelkokäyttäytymistä ja ohjata kuormittamaan selkää turvallisesti eri asennoissa ja liikkeissä sekä työssä että vapaa-aikana sekä rohkaista liikkumiseen ja muuhun fyysiseen toimintaan. Menetelmänä käytettiin ongelmaperustaista oppimista, jonka tavoitteena oli, että hoitajat tunnistavat työhön ja vapaa-aikaan liittyviä selän kuormitustekijöitä ja löytävät niitä vähentäviä ratkaisuja. Oletuksena oli, että kivun hallinnan koheneminen vähentää elimistön stressiä, lisää sopeutumiskapasiteettia ulkoisiin kuormituksiin ja helpottaa palautumista.

Asetelma

Tutkimus oli satunnaistettu, kontrolloitu interventio. Tutkimukseen tarvittiin voimalaskelmien mukaan 240 naishoitajaa. Tutkittavat olivat vapaaehtoisia vuodeosastoilla työskenteleviä 30-54-vuotiaita epäspesifistä selkäkivusta kärsiviä naishoitajia (n=240), jotka arvottiin neljään ryhmään (1=harjoittelu, 2=neuvonta, 3=näiden yhdistelmä, 4=vertailu). Tutkimuksen mittaukset tehtiin mittaajilta sokkoutetusti (alussa, 6 -12- ja 24 kk:n jälkeen). Tulokset analysoitiin intention-to-treat-periaattella 2x2-faktoriasetelmassa, työhön liittyvät ym. sekoittavat tekijät huomioitiin malleissa. Tutkimuksen hyväksymiskriteerit olivat: 1) kipujanalla mitattu selkäkipu vähintään 20 mm (asteikko 0-100) viimeksi kuluneiden kahden kuukauden aikana 2) vähintään kaksi positiivista löydöstä kuudessa selän liikehäiriötestissä. Tärkeimmät poissulkukriteerit olivat aikaisempi selkäleikkaus tai traumaattinen selkävamma (murtuma, välilevyn pullistuma), lääkärin toteama pitkäaikainen selkäsairaus, polven alapuolelle säteilevää kipua tai puutumista (iskias), vakava sairaus, joka estää liikkumisen, ylipaino (BMI>33) ja raskaus. Päätulosmuuttujat olivat muutokset koetussa selkäkivun intensiteetissä, liikehallin häiriötesteissä sekä välttämis- ja pelkokäyttäytymisessä, jota mitattiin subjektiivisesti kyselylomakkeella ja objektiivisesti liikuntamittarilla (kiihtyvyysanturi). Interventioiden kustannustehokkuutta selvitettiin nk. Potentiaali-mallilla, joka on kehitetty työterveyteen kohdentuvien toimenpiteiden tarkasteluun. Siinä kustannuksia ja hyötyjä arvioidaan vuositasolla. Osana esitutkimuksen menetelmien kehittämistyössä selvitettiin eri mittareiden toistettavuutta (kahdet alkumittaukset), kriteerivaliditeettia (rinnakkaismittaukset) ja muutosherkkyyttä 6 kk:n intervention jälkeen. NURSE-RCT -tutkimus toteutettiin kahdessa vaiheessa. Esitutkimus alkoi marraskuussa 2011 (n=60) ja laajempi jatkotutkimus vastaavaan aikaan vuonna 2012 (n=180). Tutkimusasetelmat olivat muuten täysin samat, mutta esitutkimuksessa tietyt alkumittaukset tehtiin kaksi kertaa (toistettavuuden arviointi) ja niihin sisältyi fysiologisia rinnakkaismittauksia (kriteerivalidaatio-tutkimus). Nämä metodologiset tutkimukset olivat osa HOITOALAN TESTIT -hanketta. Tämän hakemuksen käyttösuunnitelma koski vuoden 2012 esitutkimuksen toteutusta. Esitutkimuksessa kerätty aineisto vaikuttavuudesta ja kustannustehokkuudesta oli osa vuonna 2012 alkavan jatkotutkimuksen aineistoa. Esitutkimusten seulontakyselyt jaettiin lokakuussa 2011 vuodeosastojen hoitajille Tampereen kaupungin pitkäaikaissairaanhoidon osastoille Koukkuniemen vanhainkodissa. Tutkimukseen sopivat henkilöt saivat kirjallisen osallistumiskutsun, mittaukset tehtiin tutkittavien työpaikalla ja UKK-instituutissa. Interventioiden (6 kk) ryhmätapaamiset, joista UKK-instituutti vastasi, järjestetään työvuorojen vaihtuessa työpaikkojen läheisyydessä 10-15 henkilön pienryhmissä. Interventioryhmiä ohjasivat asiaan hyvin perehtyneet, erikseen koulutetut ammattilaiset. Toiminnallinen, progressiivinen lihaskuntoharjoittelu (60 min) eteni taito- ja tekniikkaharjoittelusta lihaskestävyyden ja -voiman lisäämiseen. Alkuun (8 viikkoa) harjoiteltiin 2 kertaa viikossa ohjatusti, loput 16 viikkoa kerran viikossa ohjatusti ja kerron kotona DVD:n/oppaan avulla. Neuvontaryhmät (yhteensä 10 kertaa 45 min) kokoontuivat ensimmäiset 4 kertaa kerran viikossa, seuraavat 4 kertaa kerran kahden viikon välein ja 2 kertaa viimeisten 16 viikon aikana. Edellisten lisäksi järjestettiin kaksi ohjattua harjoitus- ja/tai neuvontakertaa) I ja II seurantamittausten (6-12 kk) välillä. Tutkimus toteutettiin yhteistyössä UKK-instituutin, Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) ja Työterveyslaitoksen (TTL) ja Zürichin yliopiston kanssa. Tutkimusryhmän ulkopuolelta tutkimuksen suunnitteluun ja toteutukseen osallistuivat Tampereen kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelujen pitkäaikaishoidon päällikkö Marjo Liimatainen, KM, SHO, ft ja vastaava osastonhoitaja Kirsti Taskinen (hoitotyön toteutus, interventioiden käytännön organisointi).

Vastaava tutkija

Jaana Suni

Tutkijaryhmä

Jaana Suni, Marjo Rinne, Annika Taulaniemi, Jari Parkkari (vastaava lääkäri), Pauliina Husu, Sirpa Lusa (TTL), Harri Lindholm (TTL), Anne Punakallio (TTL), Guy Ahonen (TTL), Markku Kankaanpää (TAYS), Marko Neva (TAYS), Lotta Kuusinen (TAYS), Hannu Luomajoki (ZHAW)